Marca 
  da 
bollo 

 

 
 
 RICHIESTA DI DUPLICATO 
DELLA PATENTE DI RADIOAMATORE 
Il sottoscritto __________________________________________________________________,  
nato a _________________________________________________ (____) il ___/___/_______, 
nominativo ______________, Autorizzaz. N° _____________ Rilasciata il ____________, 
consapevole delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di 
dichiarazione mendace, 
 DICHIARA 
Di risiedere a ______________________________________________  CAP______________,   
in via  _________________________    _____________________________________________, 
 di aver smarrito la Patente di Radioamatore; 
 che la Patente di Radioamatore è andata distrutta; 
 di aver subito furto della Patente di Radioamatore  
C H I E D E 
che gli venga rilasciato il Duplicato della Patente di Radioamatore n° ____________, 
rilasciata il  _____________  dall’Ispettorato Territoriale di ________________________;  
Allega alla presente: 
- Fotocopia denuncia di smarrimento/distruzione/furto presentata alle Autorità   
di Pubblica Sicurezza  
- fotocopia integrale di un documento di identità o di riconoscimento equipollente 
    in corso di validità (art. 35 D.P.R. n. 445/2000). 
 - due foto uguali formato tessera di cui una legalizzata:   
Distinti Saluti. 
Luogo data ____________________________________        Firma _____________________